산정특례 혜택 제도, 적용 범위 알아보기

우리나라는 전 세계적으로 의료보험 체계가 매우 발달한 나라 중 한 곳에 속합니다. 그만큼 적은 비용 부담으로 의료 서비스를 이용할 수 있는 것이 특징인데요. 본인일부부담금 산정특례 제도를 이용해 중증 질환자에 대한 진료비 부담도 줄일 수 있습니다. 이를 활용할 수 있는 방법과 관련해 안내 사항 전해드리려고 합니다.

산정특례란?

진료비 본인부담이 높은 암환자나 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출해 등록하는 제도를 뜻합니다. 이를 통해 최대 5년까지 산정 특례 혜택을 볼 수 있으며, 외래 및 입원진료 시 암은 5%, 희귀난치질환은 10%만 본인이 부담하게 됩니다. 또 뇌혈관이나 심장질환자는 입원 후 수술 시 회당 최대 30일까지 혜택 적용을 받을 수 있으며, 이 과정에서 별도로 등록을 하지 않아도 됩니다.

산정특례 적용 후 5년이 지난 경우 연장은?

원칙적으로 5년 경과 시 산정특례 적용은 종료되지만 해당 시점에서 잔존암 또는 전이암이 있거나 추가 재발이 확인된 경우 새롭게 등록 신청을 할 수 있습니다. 이 때부터 동일하게 5년의 산정특례 적용이 이루어지며, 산정특례 3개월 전에 재신청이 가능합니다.

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산정특례 적용범위 알아보기

1차적으로 건강보험 요양급여기준 적용을 받는 진료 건에 한해 적용됩니다. 다만 2~3인실 입원료나 식대 등의 일부 항목 및 비급여 진료 건에 대한 산정 특례 적용은 불가능하므로 이 점 참고하시기 바랍니다. 만일 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복된다면, 낮은 쪽의 본인부담률을 우선해 적용하게 됩니다.